В центре нейрохирургии ГВКГ им. Н.Н.Бурденко выполнены две редкие операции c использованием Keyhole - доступа

Одномоментные эндоскопические и микроскопические Keyhole-доступы в нейрохирургическом центре ГВКГ им.  Н.Н.Бурденко.

Философия минимально инвазивной нейрохирургии в наше время приобретает особую актуальность, поскольку небольшие доступы способствуют быстрому восстановлению больных и сокращению сроков стационарного лечения.

Важнейший тезис keyhole-концепции - снижение травматизации ткани мозга (англ. Keyhole, буквально «замочная скважина»). При традиционных нейрохирургических вмешательствах заведома большая хирургическая травматизация всех тканей, начиная от кожи, мышц, костей черепа и далее собственно мозговой ткани и сосудов. Соответственно такие нейрохирургические вмешательства сопровождаются более тяжелым послеоперационным периодом. Размеры энцефалотомии, тракция мозга во время открытой церебральной операции с использованием ретракторов в ряде случаев приводит к определенному повреждению мозговой ткани, что в свою очередь способствует неврологическому дефициту. С целью уменьшения травматизации тканей сегодня технические приемы в нейрохирургии предполагают использование динамической тракции, т.е. смещение мозга инструментами, находящимися в руках хирурга.

В настоящее время минимально инвазивные операции (keyhole доступы) позволяют безопасно, малотравматично и радикально удалять новообразования головного мозга различной локализации. Пионером современной keyhole-нейрохирургии несомненно является Axel Perneczky (1945-2009 гг., венгерский нейрохирург). Обладая интуицией и значительным нейрохирургическим опытом, A.Perneczky, начиная с 1992 г., доказал возможность использования минимально инвазивной нейрохирургии, вначале при локализации процесса в супраселлярной области, а затем в других областях мозга, сформулировав основные идеи концепции keyhole и ее возможности в современных условиях. Nathaland Gomez-Amador (2005), Mori K. et al. (2007) акцентировали внимание на важности знания нейрохирургом некоторых анатомических ориентиров, таких как арка скуловой кости, фронтозигоматический шов и наружный слуховой проход для определения точки Keyhole доступа.

 В наши дни продолжается накопление опыта keyhole-хирургии, доказывающий эффективность методики в отношении минимизации хирургической  агрессии при правильном подборе больных и пострадавших.

В центре нейрохирургии ГВКГ им. Н.Н.Бурденко в последнее время выполнены две редкие операции одновременно эндоскопические и микроскопическиеc использованием Keyhole - доступа.

1. Больной Б., 42 лет, с опухолью глубинных отделов височной доли левого доминантного полушария головного мозга с выраженным перифокальным отеком и дислокацией мозга.

Заболевание проявило себя постепенно нарастающими снижением критики,  быстронарастающей общемозговой симптоматикой, тошнотой, рвотой, появлением правостороннего гемипареза.

Рис. 1. МРТ головного мозга в левой височной доле новообразование неправильной овоидной формы размерами 37х44х26 мм, вызывающее смещение срединных структур на 6 мм, с распространением отека на срединные структуры и левой лобную долю мозга.

Создана индивидуальная объемная виртуальная компьютерная модель мозга данного конкретного больного с четкой локализацией новообразования и проведено виртуальное моделирование (Рис. 2).

Рис. 2. Персонифицированная объемная виртуальная компьютерная модель мозга данного конкретного больного с четкой локализацией новообразования.

Рис. 3, 4. На полученной персонифицированной модели мозга в дооперационном периоде для выбора лучшего хирургического лечения виртуально в компьютере отработаны различные варианты доступов и объемов операции.

Выполнена операция (Рис. 5-10) - Keyhole трепанация черепа в левой височной области, нейроэндоскопическое и микроскопическое удаление опухоли височной доли головного мозга с использованием технологий смешанной реальности и интраоперационной навигации.

Рис. 5, 6. Подготовка к операции разметка, линия разреза и трепанации, настройка навигационной системы.

Рис. 7-10 Выполнение keyhole трепанации черепа в левой височной области, виден размер трепанации, он не превышает  2 см.

Рис. 11 Микроскопический этап операции, вскрыта твердая мозговая оболочка, удаляется опухоль.

Рис. 12-14  Удаление опухоли идет под микроскопом Лейка М720OH5, контроль с персонифицированной моделью мозга.

Рис. 15, 16. Эндоскопический этап операции, удаляются участки новообразования в отдаленных участках и за «углом».

Рис. 17, 18. Этап гемостаза и зашивания раны.

Рис. 19. Выполнена контрольная СКТ головного мозга: на фоне послеоперационных изменений признаков опухоли не выявлено.

2. Больной Р., 27 лет, с опухолью правого бокового желудочка головного мозга (эпендимома?), с распространением в третий желудочек и на мозолистое тело, окклюзионная гидроцефалия.

Жалобы на момент поступления:  головные боли, приступы тошноты, рвоты.

Рис. 20-22. МРТ головного мозга: видна опухоль правого бокового желудочка головного мозга (эпендимома?)  размерами 32х28х45 мм, пролабирующая через отверстие Монро в 3 желудочек, с признаками окклюзионной гидроцефалии и увеличение размера правого бокового желудочка до 38мм.

Учитывая локализацию, форму и размеры опухоли головного мозга в области правого бокового желудочка головного мозга, вызывающая окклюзионную гидроцефалию, неврологическую симптоматику в виде окклюзионных приступов была выполнена операция: keyholeкостно-пластическая трепанация черепа в лобной области справа, удаление внутрижелудочковой опухоли головного мозга с использованием технологий смешанной реальности (интраоперационной навигации).                               

Рис. 23-24 Этапы нейрохирургического вмешательства: разметка разреза кожи и трепанационного окна, размеры костного лоскута 1,5 см, удаление внутрижелудочкового новообразования.

В раннем послеоперационном периоде в неврологическом статусе – положительная динамика в виде регресса окклюзионных приступов.

Рис. 25 Контрольная КТ головного мозга: на фоне послеоперационных изменений отмечен регресс окклюзионной гидроцефалии, отверстие Монро свободно, третий желудочек не обтурирован, признаков опухолевого роста нет.

28 января 2019 г.